В Фонде ОМС объяснили, как вернуть деньги за "бесплатное" лечение

Примерно 7 из 10 пациентов, которых лечили в стационаре по полису обязательного медицинского страхования, не несли дополнительных расходов. Таковы результаты опроса, проведённого по инициативе Федерального фонда ОМС и Всероссийского союза страховщиков (ВСС).

Тем не менее до сих пор нередки случаи, когда пациента, пришедшего лечиться бесплатно, под разными предлогами отправляют в кассу. Теневые платежи, которыми больные "благодарят" врача, отследить трудно. Но когда деньги вынуждает платить сама клиника, платёж оформляется документально и проходит через кассу - такие случаи можно зафиксировать и даже вернуть неправомерно потраченное, считает "РГ".

Обязанность контролировать медиков на предмет излишней "увлечённости" платными услугами возложена на страховые медорганизации. Как показал опрос, около трети россиян готовы обратиться к своему страховщику, чтобы выяснить, правильно ли с них брали деньги, и, если обследовать и лечить должны были бесплатно, получить помощь и добиться возмещения затрат.

Россияне до сих пор плохо осведомлены, что именно им полагается в рамках бесплатного оказания медпомощи по ОМС. Многие, например, не знают, что, если в больнице пациенту предлагают купить медикаменты или медизделия, которые назначил врач, - это нарушение. При этом 16 процентов участников опроса вообще не были уверены, что при лечении в стационаре все лекарства больной получает бесплатно, поскольку оплачивает их Фонд ОМС.

Вариантов вымогательства денег у больных много. Во всех подобных случаях пациенты должны знать: в страховых медорганизациях работают специально обученные люди - страховые представители, которые обязаны им помочь.

- Страховой представитель - это защитник прав пациентов. Если незаконно взимается плата за медицинскую помощь, нарушаются сроки её предоставления, то следует обращаться именно к нему. Если же клиника нарушает условия предоставления медпомощи, есть страховой поверенный, который отработает такой случай и поможет устранить нарушения, - отмечает вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.

- При наличии любого предложения оплатить помощь в медорганизации, участвующей в программе госгарантий, следует обратиться в страховую медицинскую организацию и проконсультироваться о правомерности оплаты. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решён, - говорит Михаил Пушков, член рабочей группы по развитию ОМС Союза страховщиков.

Эксперт советует в тех случаях, когда пациент уже заплатил за медицинскую помощь или что-то купил в аптеке, когда находился на лечении в стационаре, сохранить чек, договор на предоставление платных услуг, квитанцию об оплате и обратиться в страховую медицинскую организацию со всеми этими документами.

Далее составляется письменная жалоба. Страховая медорганизация на основе этой жалобы организует проведение экспертизы. Эксперт выясняет, выполнялось ли лечение с учётом стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, и устанавливает, проводилось ли финансирование лечения за счет средств ОМС в соответствии с программой госгарантий. Если да, никаких дополнительных платежей с пациента клиника брать не имела права.

Составляется и подаётся претензия в медицинскую организацию, в ней содержится предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке и возместить пациенту неправомерно потраченные им деньги.

- Обычно всё удается решить на этом этапе, но если медорганизация не идет на возмещение средств в досудебном порядке, то приходится обращаться в суд. Страховая медицинская организация помогает при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом, - рассказал Михаил Пушков.

- Во всех регионах есть "горячие линии", ни одно обращение не остаётся без ответа, по всем жалобам принимаются меры, - говорит глава Фонда ОМС Наталья Стадченко. - Сегодня во всех страховых организациях и территориальных фондах есть кол-центры. Если страховой представитель не подсказал, как поступить в той или иной ситуации, не защитил его нарушенные права, необходимо обращаться в территориальный фонд ОМС.